Í síauknum mæli eru íslensk börn greind með það sem kallað er ofvirkni og athyglisbrestur (skammstafað hér á eftir OA). Greiningin er nokkuð á reiki en ýmis atriði hafa áhrif á greininguna. Til dæmis er tilhneiging til að greina börn ofvirk eða með athyglisbrest ef þau geta ekki haldið athygli og einbeitingu vakandi í skóla eða þau geta ekki setið kyrr, tala of mikið, of hratt eða of hátt. Ég hef séð ýmis greiningarpróf varðandi ofvirkni og hafa þar verið allt upp í 30 atriði til skoðunar.
Ekki verður þó farið nánar út í greiningu hér, en segja má að þessi atriði séu meira og minna háð smekk hvers og eins, þ.e. hvað sé óeðlilegt og hvað ekki. Þannig er greiningin oft hreint smekksatriði. Ef barn er greint með OA þá virðist það verða æ algengara að viðkomanda sé gefið lyf sem heitir ritalin, þetta fer að sjálfsögðu mikið eftir læknum. Ég á barn í fyrsta bekk í grunnskóla og það sem ég hef séð og heyrt af þessari lyfjagjöf frá fagfólki í skólum og fleirum þá finnst mér þessi lyfjagjöf vera komin út í öfgar. Ég veit dæmi þess að 5 börn í einni skóladeild á Norðurlandi séu á þessu lyfi.
Bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) hefur varað við mikilli notkun lyfsins í Bandaríkjunum en hún hefur sexfaldast á síðustu árum og skv. skýrslum FDA er notkunin þannig að í sumum skólum eru 20% barna á þessu lyfi. Af því sem ég hef heyrt virðist Ísland ætla að fylgja þessari þróun. Ég hef ekki séð neinar tölur um það hve mörg skólabörn á Íslandi taki lyfið það væri fróðlegt að heyra slíkar tölur og ennfremur hvort eitthvert eftirlit sé haft með því hvernig þessu lyfi er ávísað.
Todd Forte talsmaður Ciba Geigy fyrirtækisins sem framleiðir ritalin hefur sagt að um 3 milljónir manna taki lyfið, aðallega börn. Ef við gerum ráð fyrir að lyfjaskammturinn kosti kr. 2.000 á mánuði sem er sjálfsagt varlega áætlað þá er um að ræða sex milljarðar ísl. kr. á mánuði (6.000.000.000 ísl. kr.) eða 72 milljarða ísl. kr. á ári, sem er ekki svo slæmt fyrir eitt lyfjafyrirtæki.
Hvað er ritalin?
Ég þekki tilfelli þar sem læknir ávísar ritalini til barns án þess að segja foreldrum frá því hvað ritalin er og frá aukaverkunum lyfsins og alveg án þess að fjalla um mögulegar aðrar leiðir til þess að taka á vandanum án lyfsins. Ég veit að sjálfsögðu ekki um það hvernig þessu er venjulega háttað en ég óttast það að þetta sé ekki einsdæmi. Íslendingum myndi hrylla við þeirri tilhugsun að læknar gæfu íslenskum börnum kókaín til að þau höguðu sér betur í skólanum. Þetta er nú hins vegar svo nálægt sannleikanum að það þyrfti efnafræðing til þess að sjá muninn. Verkun ritalíns er hin sama og kókaíns og má því segja að börnin séu í eiturlyfjavímu. Methýlfenídat HC1 er hið virka efni í ritalini.
Ritalin er markaðsnafnið sem lyfjaframleiðandinn Ciba-Geigy notar. Efnið er nær því eins og kókaín. Það notar sömu nemana í heilanum og virknin er sú sama, gefur sömu vímuna, og eru efnin notuð í læknisfræðilegum rannsóknum jöfnum höndum þar sem um samskonar verkun er að ræða. Eini munurinn virðist vera sá að kókaín yfirgefur nemana í heilanum fljótar sem getur leitt til meiri ávana1. Fíkniefnavandinn verður sennilega ekki minni með því að gefa börnum allt niður í 3 ára lyf sem hafa sömu verkun og kókaín.
Erum við e.t.v. að kenna börnum að lyfjainntaka sé svarið við öllum vandamálum?
Aukaverkanir ritalins
Í Íslensku lyfjahandbókinni segir „Ritalin getur valdið angist og óróa og aukið hættu á gláku. Mikil hætta er á að lyfið valdi ávana, sérstaklega ef það er gefið samfellt í langan tíma.“ Í erlendum fræðum segir, að vitað sé um að ritalin valdi ýmsum aukaverkunum þegar til skamms tíma er litið, nefndar eru þessar helstar: Missir matarlystar, minni vöxtur og þroski, vöðvakippir eða fjörfiskur, sjóntruflanir, taugaveiklun, svefnleysi, þunglyndi, óframfærni, geðvonska, magaverkir, hjartsláttaraukning, ýmis geðræn vandamál og getur hindrað eðlilegan þroska og vöxt hjá börnum.
Ekki er hins vegar nákvæmlega vitað hver langtímaáhrif á börnin eru. Lyfjafyrirtækin taka það sérstaklega fram á þeim varúðarmiðum sem fylgja lyfinu að langtímaáhrif séu ekki kunn og að ekki eigi að gefa lyfið börnum yngri en 6 ára. Ennfremur að ekki eigi að gefa börnum lyfið nema ljóst sé að vandamálið eigi ekki rót í umhverfinu með einum eða öðrum hætti og að ekki eigi að gefa lyfið eitt og sér heldur eigi samtímis að fylgja með viðeigandi meðferðarúrræði. Ég skora á foreldra að skoða þessa varúðarmiða, stundum eru þeir reyndar fjarlægðir en það ætti að vera hægt að óska eftir að fá þá með lyfinu.
Ritalin verkar vel þ.e. að börnin verða meðfærileg og geta einbeitt sér lengur að náminu. Við foreldrar ættum því bara að þegja og vera fegin þessu undralyfi. Ég er því ósammála. Lyfið hefur margar aukaverkanir sbr. hér að ofan en læknar engan. Lyfið slær á einkennin og hylur þau en læknar ekki þann vanda, sem orsakar einkennin, þannig að ef lyfjagjöfinni er hætt koma einkennin fram aftur. Barnið þróar upp þol gegn lyfinu og þá verður að auka skammtinn. Nú er talið að enginn læknist sjálfkrafa af OA með tímanum, vandamálið sé til lífstíðar sé ekkert að gert, einkennin eldast sem sé ekki af börnunum.
Menn hljóta því að spyrja sig hvort gefa eigi ritalin alla ævina?
Sú tilhugsun er sjálfsagt góð fyrir lyfjaframleiðandann Ciba Geigy en ekki fyrir foreldra né börnin sjálf. Ef ekki er unnið á grunnvandanum þá er um lífstíðarvandamál að ræða. Það að gefa börnum lyf til þess að hylja einkennin er ekki gott. Það hlýtur að vera betra að taka strax á grunnvandanum í æsku frekar en að bíða með það þar til að unglinsárum kemur eða að meðhöndla vandann með því að hylja einkennin með kókaínlíkum lyfjum til lífstíðar.
Það eru ýmis önnur lyf notuð til þess að eiga við það sem kallað er ofvirkni og athyglisbrestur, nefna má: Dextroamphetamine (Dexedrin), sem er líkt og amfetamín og hefur verið selt á götum úti sem vímuefni, og hefur líkar aukaverkanir og ritalin. Pemoline (Cylert) hefur margar aukaverkanir t.d. lifrarskemmdir. Auk þess má nefna Imipramine hydrochloride (Tofranil), Desipramine (Norpramin), Clonidine (Catapres) og Prozac. Þessi lyf hafa öll miklar aukaverkanir og um sum hafa framleiðendur sérstaklega tekið fram að ekki eigi að gefa börnum lyfin.
Þó ritalin virðist eitt og sér hafa margvíslegar aukaverkanir þá hefur lyfið ennfremur ýmsar óæskilegar afleiðingar ef það er tekið inn með ýmsum öðrum lyfjum. Ennfremur geta komið fram ýmis óæskileg einkenni ef menn sem eru á lyfinu neyta matar eða drykkjar sem inniheldur mikið magn af tyramine, sem er efni sem hækkar blóðþrýsting. Matur og drykkur sem inniheldur mikið tyramine er ýmiss en nefna má sem dæmi: Gamall ostur, avocado, súkkulaði, þurrkaður og saltaður fiskur, lifur, kryddsíld, pepperóní, rúsínur, spægipylsa (salami), bologna-pylsa og sojasósa. Ennfremur má nefna að með ritalini má alls ekki neita koffeins í neinu formi, hvort sem það er í kaffi eða dökkum Cola gosdrykkjum.
Hvað er annað til ráða en ritalin?
Ritalin er ekki lækning það hylur einungis einkennin. Menn hafa því mikið rannsakað og velt því fyrir sér hver sé orsök OA einkenna í börnum. Þessi einkenni getað orsakast af ýmsum ástæðum en að sjálfsögðu hljóta á stundum ekki að finnast nein ráð og þá er að sjálfsögðu mikilvægt að geta gripið til lyfja eins og ritalins sem gerir lífið bærilegt þeim börnum sem eiga við OA að stríða. Hins vegar er fjöldi barna sem fá lækningu eftir ýmsum leiðum. Hér á eftir verður fjallað um nokkrar orsakir einkenna OA í börnum og eru þær allar meðhöndlanlegar.
1. Lágur blóðsykur (hypoglycemia):
Ef sykur (glúkósi) verður of lítill í blóði þá missa menn meðvitund og falla í dá ef ekkert er að gert. Sjálfvirkt viðvörunarkerfi líkamans bregst við lágum blóðsykri með því að framleiða adrenalín (epinephrine), sem verður til þess að líkaminn losar sykur (glúkósa) úr frumum, sem kemst til heilans og kemur í veg fyrir að menn missi meðvitund eða falli í dá. Adrenalínið hefur hins vegar sín eigin áhrif á líkamann og þau eru mjög víðtæk, hefur áhrif á nánast öll líffæri. Um adrenalín er oft sagt að það sé „árásar-eða-flótta“ hormón. Adrenalíni er dælt í blóðið þegar við erum í hættu eða verðum hrædd, það gerir okkur kleift að verja okkur, orka er tekin frá annarri starfsemi líkamans til þess að gera okkur betur fær til að berjast eða flýja.
Þegar adrenalín fer í blóð barna eru áhrifin mjög mikil. Barn sem hafði fram að því setið kyrrt í skólastofunni verður ókyrrt, hjartsláttur verður hraðari og öll líkamsstarfsemi örari. Það getur ekki einbeitt sér og smámunir geta orðið til þess að barnið verði æst og árásargjarnt. Þessi hegðun er ekki eiginleg eða meðvituð barninu. Barnið kýs ekki að hegða sér með þessum hætti, heldur er það adrenalínlosun sem veldur vandanum. Adrenalínlosun hjá börnum verður oft út af því sem þau borða eða borða ekki.
Lágur blóðsykur getur orðið a.m.k. með tvennum hætti.
Í fyrsta lagi ef ekki er borðað nógu títt, þ.e. líkaminn verður einfaldlega uppiskroppa með sykur í blóði. Þó það hljómi þversagnarkennt þá getur sykurmagn í blóði einnig orðið of lítið af þeim sökum að við borðum mikinn sykur eða eitthvað sem inniheldur mikið magn af sykri. Þá er um að ræða sjúkleg einkenni þ.e. að insúlín er framleitt í of miklu magni sem tekur of mikið af sykri úr blóðinu sem veldur svo aftur því að líkaminn sendir adrenalín út í blóðið. Svo virðist vera að þegar við neytum hvíts sykurs þá framleiði líkaminn alltaf adrenalín til þess að stjórna þessum sveiflum sem verða í sykurbúskap blóðsins. Það er adrenalínverkunin sem við verðum vitni að þegar börn verða gjörsamlega víðáttuvitlaus eftir að hafa borðað of mikil sætindi, þ.e. þau verða ofvirk vegna verkunar adrenalínsins. Samanburður hefur verið gerður á áhrifum sykurneyslu hjá fullorðnum og börnum.
Í ljós hefur komið að sykurneyslan hefur mun meiri áhrif á börnin en fullorðna. Líkami barnanna brást þannig við að adrenalín var sent út í blóðið fyrr en hjá fullorðnum, þ.e. sykurmagn þurfti ekki að falla eins mikið hjá börnum og hjá fullorðnum áður en líkaminn sendi adrenalín út í blóðið. Adrenalínið var allt að tíu sinnum meira hjá börnunum og entist mun lengur þ.e. upp í 5 klst. Í blóði barna. Þannig verður sykurneysla til þess að adrenalín fer fljótt út í blóð barna og í miklu magni og endist lengi. Skortur á blóðsykri lýsir sér m.a. með slappleika, titringi í höndum eða víðar, taugaveiklun, kvíða fyrir hinu og þessu og helst öllu, doða eða yfirliðstilfinningu og svo með eiginlegu yfirliði og dái.
Ef barnið er erfitt viðureignar og sérstaklega úrillt á morgnana eða þegar það er svangt en verður rólegra eftir matinn þá eru líkur til þess vandamálið felist í blóðsykurmagni. Meðferðin er einföld, þ.e. að breyta mataræði. Gæta þess að barnið verði ekki svangt og útiloka með öllu fínan unninn hvítan sykur í mataræði barnsins, þ.e. sælgæti, kökur, gosdrykki o.s.frv. Tilgangurinn er að halda blóðsykurmagninu stöðugu, ekki láta það falla vegna þess að barnið verður svangt eða hækka mjög hratt vegna sykuráts. Ef foreldra grunar að vandamálið sé blóðsykurmagnið mæli ég með því að menn leiti sér nákvæmari upplýsinga um heppilegt mataræði. Slíkar breytingar á mataræði barna hafa leitt til þess að þau hafa getað stjórnað hegðun sinni og lyfjaát var ónauðsynlegt.
2. Fæðuofnæmi og fæðuviðkvæmni:
Önnur fæða en sykur getur ennfremur haft mikil áhrif á hegðun barna. Börn geta haft ákveðið ofnæmi eða verið viðkvæm fyrir ákveðnum fæðuflokkum. Einkenni slíks geta verið öll sem talin eru einkenna ofvirkni og einbeitingarskort. Til að prófa slíkt verður hreinlega að útiloka einn og einn fæðuflokk í a.m.k. 5-7 daga til að sjá áhrifin af slíku. Einnig er hægt að gera blóðofnæmispróf (RAST) eða gera ofnæmispróf á húð. Mönnum kann að vaxa í augun að taka ákveðna fæðuflokka úr mataræði barna en spyrja má á móti hvort það sé ekki þægilegra en að eiga við barn sem er algerlega stjórnlaust?
3. Mismunandi aðferðir við lærdóm:
Algengast er að menn noti vinstra heilahvelið meira en það hægra. Sumir eru þó þannig gerðir að þeir nýta það hægra meira en það vinstra. Þeir sem eru hægri menn hvað þetta varðar læra á allt annan máta en við hin og hugsa öðruvísi. Þeirra hugsun er t.d. mjög myndræn, þ.e. hugsun fer fram myndum en ekki orðum eins og hjá okkur hinum. Sömu kennsluaðferðir henta ekki þessum hópum.
Kennsluaðferðir eru hins vegar oftast sniðnar að þeim sem nota vinstra heilahvelið meira en það hægra, þ.e. þeim sem hugsa í orðum og rökrænt og geta lært með því að hlusta án þess að hafa neitt áþreifanlegt fyrir sér. Slíkar kennsluaðferðir henta hins vegar ekki hinum börnunum sem nota hægra heilahvelið meira og geta þau því ekki fylgst með og lært eins og hin. Til eru dæmi um bráðgáfuð börn sem hafa ekki lært að lesa fyrr en seint og um síðir og þá með erfiðsmunum vegna þess að þeirra vandi var aldrei greindur og brugðist við honum. Börnin verða fyrir miklum vonbrigðum með skólann og ná ekki að fylgjast með og getur það hæglega leitt til þess að öll einkenni OA komi fram. Það að nota hægra heilahvelið mikið getur m.a. lýst sér í lesblindu og það er mikilvægt að slíkt sé rétt greint í byrjun en ekki meðhöndlað með lyfjum.
Ég hef heyrt að neðangreint geti hjálpað:
1. Börnin þurfa stundum á því að halda að geta notað snertiskynið um leið og þau eiga að nota sjónrænar aðferðir við lærdóm. Það myndi stundum geta hjálpað að láta þau t.d. kreista mjúkan bolta þegar þau eiga að læra í skólastofunni eða heima. Þau ná þá að nota vinstra heilahvelið betur með sjónrænni einbeitingu og halda athygli sinni með því móti.
2. Það getur verið mjög árangursríkt að snerta barnið létt, t.d. leggja hönd á öxl þess eða höfuð, barnið virðist heyra og skilja betur vegna snertingarinnar.
3. Kenna barninu að valhoppa, það þjálfar beitingu beggja heilahvela.
4. Þjálfa barnið að drippla/boppa bolta með bæði vinstri og hægri hendi.
5. Láta barnið segja til vegar þegar við erum að aka, spyrja það t.d. í hvaða átt á ég að beygja? 6. Flokka hluti, t.d. heima fyrir eftir t.d. lögun, stærð, lit.
Mundu að því erfiðara sem barninu reynist þetta því meiri ástæða er að æfa þetta. Það eru til ýmsar meðferðir til að hjálpa fólki sem notar meira hægra heilahvelið, t.d. það sem kallað er sjónmeðferð (vision therapy), og hlustunarmeðferð (auditory/listening therapy). Þessi meðferð hefur gefið mjög góða raun og hafa margir t.d. lesblindir náð tökum á sínum vanda og náð að nýta sér sína sérstöku sjónrænu hæfileika. Nefna má að menn eins og Albert Einstein, Leonardo da Vinci og Thomas Alva Edison áttu allir við þennan vanda að etja, sem er í raun sérstakur hæfileiki ef menn fá að njóta sín.
4. Heilbrigt mataræði, vítamín o.fl.
Við erum það sem við borðum, gott mataræði er gulli betra, að því þarf að huga. Ennfremur er mjög líklegt að flestir þurfi að taka vítamín. Gott fjölvítamín gerir öllum börnum mjög gott og myndi vafalaust ekki gera annað en minnka vandann.
5. Candida albicans
Candida albicans er sveppur, sem er hluti af eðlilegri þarmaflóru manna. Jafnvægi í þarmaflórunni getur raskast og þá getur Candida vaxið og aukist. Slíkt ójafnvægi hefur mismunandi áhrif á fólk. Þetta getur valdið ofþreytu, sykurfýsn, höfuðverk og ýmsum hegðunarvandamálum.
Ekki er langt síðan að þessi áhrif voru sönnuð?. Dr. William Shaw birti niðurstöður fyrstu rannsókna sinna í Journal of Clinical Chemistri árið 1995 (Vol. 41, no. 8). Í þessum rannsóknum voru ýmsir hópar barna með afbrigðilega hegðun svo sem ofvirkir með einbeitingarskort og einhverfir. Ástandið má meðhöndla með því að gefa lyf sem heitir Nystatin eða Mycastatin og með því að gefa Lactobacillus acidophilus, sem er baktería sem m.a. finnst í jógúrt og AB mjólk. (ath. ef barnið hefur ofnæmi fyrir mjólkurpróteini (Casein) þá má fá Acidophilus í duftformi).
Ástæður ofangreinds ójafnvægis í þarmaflóru er oft að leita til sýklalyfja. Sýklalyf sem t.d. eru oft gefin við eyrnabólgu í ungum börnum drepa ekki bara skaðlegu bakteríuna heldur líka Acidophilusinn. Candida og Acidophilus þrífast á sykri og ef Acidophilus er ekki til að dreifa þá dafnar Candida. Þetta vandamál hefur lengi verið þekkt og reyndar voru í upphafi (a.m.k. í Bandaríkjunum) sýklalyfjatöflur húðaðar með nystatini, sem var ætlað að halda Candida í skefjum. Þetta var hins vegar bannað og var ætlunin að nystatin yrði gefið sérstaklega með sýklalyfjum. Það hefur þó sennilega gleymst því það var ekki gert. Margir læknar taka það fram að á meðan á lyfjagjöf stendur eigi viðkomandi að borða mikið af jógúrt eða AB mjólk til að halda magni Acidophilus réttu og halda þar með Candida í skefjum.
6. Thyroid/skjaldkirtilshormón
Skjaldkirtill framleiðir thyroid og ef framleiðsla þess er of mikil getur það valdið einkennum eins og ofvirkni og einbeitingarskorti. Ég held að það sé tiltölulega einfalt að prófa þetta en slík óregla mun ekki vera algeng í börnum. Til eru dæmi frá Bandaríkjunum þar sem börn með einkenni ofvirkni og einbeitingarskorts, sem orsakast hafa af of mikilli framleiðslu skjaldkirtilshormóns, hafi verið á ritalini árum saman til að hylja einkennin áður en raunverulegur vandi uppgötvaðist og var meðhöndlaður.
7. Salisílsýra (salicylates)
Læknirinn Ben Feingold uppgötvaði að salisílsýra, sem finnst m.a. í mat og drykk, getur haft mikil áhrif á hegðun sumra barna. Salisílsýra finnst í ýmsum efnum sem notuð eru til að lita mat og gefa honum bragð, vínberjum, tómötum, möndlum, spínati, aspirini og mörgum og öðrum fæðuflokkum. Feingold sá að ef salisílsýra var útilokuð úr fæði sumra barna hafði það mjög góð áhrif á hegðun þeirra og hefur þetta hjálpað mörgum, sem hafa þjáðst af einkennum ofvirkni o.fl.4
Lokaorð
Ritalin er á lista bandaríska lyfjaeftirlitsins (FDA) yfir lyf, sem eftirlit verður að hafa með (Class II Drug and a controlled substance). Lyf er sett á þennan lista þegar mikil hætta er talin á að það geti valdið misnotkun og ávana.
Enda hefur það komið í ljós að ritalin er nú misnotað í bandarískum skólum. Lyfið er tekið inn með sama hætti og kókaín og áhrifin eru þau sömu. Dr. Eric Heiligenstein er forstöðumaður heilsugæslunnar í Wisconsin Háskóla. Hann og fleiri segja frá því í grein sem birtist á Internetinu og heitir The Ritalin Racket, að misnotkun ritalins sé orðin ansi áberandi í háskólum í Bandaríkjunum. Þar eigi nemendur mjög auðvelt með að fá efnið skv. lyfseðli, án þess að þurfa mikið á því að halda, og deili því síðan út ýmist frítt eða gegn greiðslu. Ég veit ekki hvernig eftirlit er með notkun lyfsins hér á landi en mér virðist sem notkun þess hafi stóraukist.
Hvað er foreldrum sagt þegar læknirinn eða aðrir mæla með lyfinu?
Foreldrar hugsa auðvitað sem svo að ef læknirinn mælir með þessu þá hljóti þetta að vera besti kosturinn og án aukaverkana. Eru allir aðrir kostir athugaðir í stöðunni áður en ritalin er gefið börnum? – Eru þeir áhrifavaldar sem hér að framan er minnst á skoðaðir? Ritalin á að vera algjör þrautalending allir aðrir kostir eiga að vera þrælskoðaðir áður en til lyfsins er gripið en ég óttast að svo sé ekki og þar af leiðandi sé fjöldinn allur af íslenskum börnum á ritalini, sem eiga alls ekki að vera það.
Höfundur: Þorsteinn Hjaltason er héraðsdómslögmaður á Akureyri
Heimildir:
1 Is methylphenidate like Cocaine? Volkow, Nora, et al, Archives of General Psychiatry, 52. hefti júní 1995, bls. 456-463.
2 Using psychostimulants to treat behavioural disorders of children and adolescents; Dulcan, Mina, Journal of Child and Adolescents Psychopharmacology, 1. bindi, nr. 1, 1990.Physicians´ Desk Reference; Arky, Ronald, M.D., Medical Consultant, Medical Economics, Montvale, New Jersey, 1996.
3 MS Encarta encyclopedia 98, undir ritalin eða Methylphenidate
4 Matur og litar- og bragðefni eru algeng orsök einkenna ofvirkni og einbeitingarskorts hjá börnum; Boris og Mandel, Annals of Allergy, vol. 72, no. 5 maí 1994, bls. 462 til 468. bls. 1 af 1.
Grein úr Morgunblaðinu 7. júní 1998. Endurbirt hér með leyfi höfundar.
Höfundur: Þorsteinn Hjaltason skrifað árið 1998
Flokkar:Fjölskylda og börn, Greinar