Miklar vonir hafa verið bundnar við að hópskimun hjá einkennalausu fólki fyrir sjúkdómum muni bjarga fjölmörgum frá ótímabærum dauða. Nú fer þeim þó fjölgandi innan heilbrigðiskerfisins sem spyrja hvort skimun valdi í heild meiri skaða en gagni. Jóhann Ágúst Sigurðsson læknir tilheyrir þeim hópi. Hólmfríður Helga Sigurðardóttir leitaði útskýringa hjá honum. Viðtalið var áður birt í Fréttablaðinu 12. desember 2009.
Jóhann Ágúst Sigurðsson yfirlæknir Þróunarstofu heilsugæslunnar ritaði grein desemberhefti Læknablaðsins með titlinum „Hugleiðingarnar varðandi siðferðileg álitamál“. Þar koma fram viðhorf um forvarnastarf í læknisfræði sem sjaldan heyrast en gefa tilefni til frekari skoðunar, enda snertir starfið alla landsmenn. Í flestum vestrænum ríkjum er markvisst skimað fyrir krabbameini í brjóstum kvenna og í sumum löndum einnig fyrir krabbameini í blöðruhálskirtli hjá körlum. Skimanirnar upplifa margir sem öryggisnet og telja heilsu sinni betur borgið með þeim. Jóhann bendir hins vegar á að það þurfi að endurmeta skimunaraðferðir og annað forvarnastarf. Hann er ekki einn þessarar skoðunar en að undanförnu hafa sömu raddir gerst háværari í löndunum í kringum okkur. „Það hafa verið að koma út greinar í virtum tímaritum um að nú verði að gera eitthvað róttækt varðandi krabbameinsleitina í brjóstum kvenna og blöðruhálskirtlinum. Við erum ekki enn komin með nógu góðar aðferðir til að finna þá sem eru í raunverulegri hættu.“
Sjúkdómsvaldandi forvarnir?
Einhugur ríkir um margar tegundir forvarna, svo sem flestar bólusetningar, og forvarnir í sambandi við heilsuvernd barna. Annað sem áður var talið til forvarnastarfs hefur í tímans rás sýnt sig vera úrelda læknisfræði og oft byggða á ófullnægjandi rökum. Hormónameðferð gegn tíðahvörfum er dæmi um slíkt. Fyrir um tíu árum tók yfirgnæfandi meirihluti kvenna hormón við tíðahvörfum samkvæmt læknisráði, segir Jóhann. „Þarna er klassískt dæmi þar sem læknisfræðin ætlaði sér að bjarga konum frá því að tapa æskuljómanum, að fá beinþynningu og tryggja þeim betra líf. Búin var til ímynduð kona sem var notuð sem söluvara. Svona ættu konur að vera eftir fimmtugt og fullyrt að þær myndu missa allan sjarma ef þær fengju ekki ákveðin hormón. Af flestum var þetta gert í góðri trú, en eftir á að hyggja má ætla að aðalhvatinn hafi verið sá að geta selt hormónalyfið.“
Mörgum var þó ljóst að það vantaði grunnrannsóknir til að sanna ágæti hormónameðferðinnar, en all nokkur andstaða virtist á þeim tíma innan fagstétta og vísindaheimsins að gera síkar rannsóknir. Loks tókst konunum sjálfum að hrinda umfangsmikilli rannsókn í framkvæmd um gagnsemi meðferðarinnar. Í dag taka mun færri konur inn lyf vegna tíðahvarfa, enda kom í ljós að hormónameðferðin olli í heild meiri skaða en gagni. Krabbamein í brjóstum jókst og hjarta- og æðasjúkdómar líka, þótt hormónarnir hafi verið verndandi gagnvart öðrum þáttum, svo sem beinþynningu.
Mörgum fórnað fyrir fáa
Skimun vegna blöðruhálskrabbameins er varhugaverð á einkennalausum mönnum að mati Jóhanns. „Víða um heim var búið að sannfæra miðaldra karla og fjölmarga í læknastétt um að skimun fyrir krabbamein í blöðruhálskirtli með því að mæla svonefnt PSA-efni í blóði væri af hinu góða. En menn hafa hins vegar vitað það í tíu til fimmtán ár að sennilega gerir sú skimun meiri skaða en gagn,“ segir Jóhann. Hann nefnir dæmi úr rannsókn frá 2003: „Ef um tíu þúsund karlar fimmtíu ára og eldri fara í skimun fyrir blöðruhálskrabba með PSA-mælingu munu 4.200 þeirra greinast með krabbameinsfrumur og væntalega fara í meðferð vegna þess. Til dæmis með því að blöðruhálskirtillinn er tekinn, sem getur valdið þvagleka og getuleysi.
Af þessum hóp munu 150 sem greindust með krabbamein í skimuninni deyja af þessum völdum en einnig aðrir 150 sem fengu neikvæða niðurstöðu í skimunarprófinu. Niðurstöðurnar eru þær að í miklum meirihluta tilfella myndi krabbameinið ekki valda þeim sem hafa það skaða á lífsleiðinni. Í þessu tilfelli er verið að meðhöndla allt of stóran hóp og skaða líf margra þeirra til frambúðar. Til þess að bjarga fáum erum við að fórna mörgum,“ segir Jóhann. Skipulögð skimun fyrir blöðruhálskrabbameini hefur aldrei verið tekin upp hér á landi og áhuginn fer nú minnkandi víðast hvar erlendis. Jóhann tekur fram að hér séum við að tala um einkennalausa en allt öðru máli gegni um þá sem eru með einkenni eða vandamál frá þvagfærum, enda er þá ekki um skimun að ræða heldur greiningarferli.
Margt á huldu um krabbamein
Skimun er að mati Jóhanns vandmeðfarin forvarnaleið, einkum þegar kemur að krabbameini, þar sem almennt séð sé ekki nógu mikið vitað um hegðun krabbameinsfrumna. Sumar þeirra hafi engar skaðlegar afleiðingar, jafnvel þó að þær séu illkynja, því líkaminn ráði sjálfur við þær. Nýlega birtust meðal annars álit fræðimanna í JAMA og The Lancet, sem eru einna virtustu fræðirit innan læknisfræðinnar, um að nú væri tími til kominn að endurmeta stöðuna og aðferðafræðina við skimun fyrir krabbameini í brjóstum og blöðruhálskirtli.
„Þar má meðal annars nefna að áætlað er að í um 10 til 30 prósentum tilvika sé um ofgreiningu á brjóstakrabbameini að ræða,“ segir hann. „Það þýðir að fjöldi kvenna er greindur með brjóstakrabbamein og þær eru meðhöndlaðar sem slíkar en hefðu í raun ekki þurft á meðferð að halda, því þær myndu ekki veikjast og deyja af því. Vandinn er auðvitað sá að við vitum ekki hverjar þær eru. Okkur vantar enn aðferð til að finna þær réttu, það er að segja þá einstaklinga sem eru með „hættulegt krabbamein“. Þá nefnir Jóhann nýlega umfangsmikla rannsókn Cochrane-samtakanna á ristilkrabbameini sem gefi til kynna að engin breyting sé á heildardánartíðni hjá þeim hóp sem er skimaður, miðað við þann hóp sem fór ekki í skimun.
„Það er búið að fylgja eftir 320 þúsund manns í átta til-átján ár með kembileit fyrir ristilkrabbameini. Og þeim hefur ekki tekist að lækka heildardánartíðnina. Það gæti bent til þess að enda þótt það takist að fækka ristilkrabbameinstilfellum deyr fólkið af öðru í staðinn. Það hefur þá mögulega verið komin veila ílíkamann og þá gefur bara næsta líffæri sig. Þessar tölur eiga þó bara við um heildina; en erfitt er að meta árangur í einstaka tilvikum. En ef árangurinn er ekki áberandi góður vaknar spurning hvort peningunum væri betur varið í eitthvað annað.“ Hann gengur ekki svo langt að segja að allar skimanir séu fullkomlega tilgangslausar. Hins vegar séu leiðir færar sem eru töluvert ódýrari og skila betri árangri. Margt geti farið fram á lýðheilsugrundvelli og óþarfi sé að beina öllu þessu fólki í skimanir.
Minni forsjárhyggju
Mörgum þykja hugmyndir Jóhanns róttækar. Hann vill þó ekki hætta skimunum með öllu. Hann vill hins vegar að upplýsingar um aukaverkanir og vankanta eða skaðlegar afleiðingar skimunar séu vel kynntar fyrir fólki áður en það þiggur að taka þátt. „Það er því miður ennþá; við skulum hjálpa þér, en ef þú kemur ekki þá er það á þína ábyrgð ef þú deyrð!“ Ekki er þá minnst einu orði á vankanta hjálpseminnar. Ég vil losna við þessa forsjárhyggju og koma okkur yfir á annað stig. Við verðum að gefa meiri upplýsingar um kosti og galla og segja frá því að við vitum ekki allt um stóru staðreyndirnar í málinu. Ég vil skerpa áherslurnar á að fá fólkið með okkur og auka þátt einstaklinganna í að taka ákvarðanirnar. Ef við náum að auka þátttöku sem byggist á upplýstu vali en ekki á forsjárhyggju tökum við þetta „power of goodness“ út úr dæminu.“
Þá þykir Jóhanni ástæða til að skerpa á siðfræðinni innan heilbrigðisgeirans. Heilsa sé orðin að söluvöru og heilbrigðiskerfið að iðnaði. Spurning sé hvenær unnið sé í þágu fjárfesta og hvenær áhersla sé á sjúklingana. „Það vilja allir halda heilsunni. Ef þú getur sannfært einhvern um að þú ætlir að gera honum gott ertu búinn að gulltryggja ákveðinn markað. En ég held að kreppan hafi kennt okkur að við verðum að vera krítískari en við höfum verið. Tilhneigingin hefur verið sú að menn vilja forðast gagnrýnina og í versta falli einangra gagnrýnisraddirnar, sem hafa verið illa séðar í heilbrigðis kerfinu eins og annars staðar. En mér finnst satt að segja að nú sé að verða breyting þar á.
Villandi umræða um hjarta- og æðasjúkdóma kvenna
Jóhann telur forvarnir vegna hjarta- og æðasjúkdóma líka á nokkrum villigötum, rétt eins og með krabbameinið. ,,Ef farið væri nákvæmlega eftir skilmerkjum klínískra leiðbeininga lækna myndu um 90 prósent Normanna falla í þann áhættuhóp að hafa of hátt kólesteról eða of háan blóðþrýsting og þar með í flokk ,,sjúkra”. Samkvæmt þeim þyrfti allt þetta fólk að vera undir læknishendi. Það passar ekki, þar eð Norðmenn og aðrir Norðurlandabúar eru með langlífustu þjóðum heims. Vandamálið er að kerfið síar ekki út þá sem eru í mestri áhættu, heldur skilgreinir flesta sem sjúka. Læknisfræðin þarf að endurnýja sína aðferðafræði við að sortera út þá sem þarfnast mestrar aðstoðar eða eftirlits og þurfa mest á forvörnum að halda”.
Forvarnarstarfsemi innan heilbrigðisgeirans eru oft gríðarlegir fjárhagslegir og faglegir hagsmunir. Það veldur því að mati Jóhanns að allt of fáir vilja skoða þessi mál með gagnrýnu hugarfari. Hann setur spurningarmerki við átaksverkefni á borð við GoRed, en undir því var til að mynda Landspítalinn baðaður rauðu ljósi í febrúar, til að minna konur á hjarta- og æðasjúkdóma. Lýsingin á húsinu gaf strax til kynna að þarna væri öflugur styrktaraðili að baki. Maður verður að spyrja sig hvaðan peningarnir koma. Margt í þessu átaksverkefni var gott. Þarna voru konur minntar á að forðast reykingar, hreyfa sig meira, gæta að mataræðinu og svo framvegis.
En þarna kom líka fram áróður sem var beinlínis villandi. Af hverju segja GoRed-samtökin að hjartasjúkdómar séu jafn algengir hjá körlum og hjá konum? Það á allavega ekki við hér á landi nema þú takir aldursbilið til hundrað ára, sem ekkert vit er í. Konur fá hjartasjúkdóma eins og karlar en þeir koma 10 til 15 árum seinna. Það er vafasamt að segja við konur á aldrinum 40 eða 50 ára að þær eigi að fara til læknis í áhættumat vegna hjartasjúkdóma. Það eru 20 þúsund konur á þessum aldri og það þyrfti mörg ársverk lækna til að sinna þessum þætti eingöngu. Mestur hluti forvarna hjá þessum hópi getur verið á þeirra ábyrgð án íhlutunar heilbrigðiskerfisins.”
Höfundur: Hólmfríður Helga Sigurðardóttir
Flokkar:Greinar