Dr. med Arnar Hauksson yfirlæknir
Erindi flutt á haustfundi Heilsuhringsins 1994
Umræða um tengsl hormóna og heilsu hefur aukist hin síðari ár, og þessum þætti heilsufars og velferðar veríð gefinn meiri gaumur nú en áður var. Þar kemur margt til.. Á frumdögum kristni var meðalævilengd konu um 23 ár. Á átjándu öld var meðalævilengd kvenna um 50 ár þar sem aðstæður voru hvað bestar á Norðurlöndum. Lífslíkur hafa síðan aukist jafnt og þétt síðustu 50 árin, og fólk verulega bætt við mögulega ævilengd. Þar koma til margir samverkandi þættir. Færri farsóttir og hungursneyðir og ekki eins mannskæðar styrjaldir. En þyngst vegur aukin hollusta og betri aðbúnaður fólks, bæði fæði, klæði og húsnæði, þar með talið vinnu- og starfsaðstæður. Aukin þekking á orsökum sjúkdóma með nákvæmari greiningaraðferðum og markvissari lækningu þeirra, hvort heldur er lyfjameðferðum, skurðaðgerðum eða fyrirbyggjandi aðgerðum læknisfræðinnar, hafa enn aukið lífslíkur, langt umfram það sem best var í Evrópu um 1800. Sé þetta haft í huga þykir ekki kyndugt þó ekki hafi verið mikið rætt um breytingaraldur og vandamál tengd honum á öldum áður þegar konur náðu ekki svo háum aldri. Þá verður einnig að hafa í huga að þekking manna og vitneskja um hlutverk hormóna og starf er alveg ný, ekki nema u.þ.b. 60 ára gömul.
Þá hafa stærstu skrefin í rannsóknum og þróun á nýtingu hormóna verið stigin síðastliðin 20 ár. Sú þróun hefur jafnvel kollvarpað fyrra áliti og trú manna um verkun og verkunarsvið hormóna. Þar vegur þyngst sú þekking sem okkur hefur hlotnast um samverkun ýmissa hormóna innbyrðis og áhrif þeirra á „dagleg störf og rekstur líkamsstarfseminnar og á varðveislu heilsu“ ef svo má að orði komast. Ég var beðinn að ræða um starfsemi kynhormóna sem þátt í heilsu kvenna. Venjulega er þá átt við kynhormónin östrogen og progesterón. Þessi hormón eru einkennandi fyrir þann hluta ævi kvenna sem kallast frjósemistímabil. Þar er átt við æviskeiðið frá byrjun tíða til tíðahvarfa, sem eru þau tímamót er tíðir hætta. Tímabilið fyrir upphaf tíða kallast venjulega æska, en erfiðara hefur reynst að finna gott heiti á tímabilið eftir tíðahvörf. Þó sumir vilji kalla það efri ár eða elli, er ég ekki tilbúinn að taka undir það nema hvað varðar síðari hluta þess æviskeiðs og læt ykkur því sjálfum eftir að skilgreina og nefna þetta tíma bil „kvenna á besta aldri“.
Kynhormónin östrogen og progesterón myndast í eggjastokkunum við þroskun egg búa. Þar á sér stað regluleg hringrás í hverjum mánuði, undir yfirstjórn heiladingulshormóna. Þessi hringrás kallast tíðahringur og er fyrri hluti hans einkennandi af myndun eggbús sem lýkur u.þ.b. á 14 degi með egglosi. Á þessu tímabili myndast í eggbúinu aukið magn östrogens sem mælanlegt er í blóði. Eftir egglos umbreytist vefur sá er áður umlukti eggbú það sem egglosið varð frá og myndast þar gulur fituvefur sem framleiðir hitt kvenhormónið, progesterón. Þannig finnst aukning östrogens í blóði kvenna á fyrri hluta tíðahrings, en á síðari hluta hans, eftir egglos, hefst einnig progesterón-framleiðsla. Þekktust eru áhrif þessara hormóna á slímhúð legsins með mánaðarlegum tíðarblæðingum. Þar hvetur östrogenið slímu þá sem klæðir legholið til þess að vaxa en progesterónið stöðvar þennan vöxt og í samvinnu við östrogenið gerir það slímuna kirtilríka og eykur blóðflæði um hana. Þannig er hún undirbúin til þess að taka við frjóvguðu eggi ef af þungun verður. Ef svo verður ekki,líkur tíðahringnum með blæðingum, tíðum. Venjulegur tíðahringur telst 28 dagar, en allt frá 24 til 32 daga telst eðlilegt. Í hverjum tíðahring eyðist þannig nokkur fjöldi eggbúa í eggjastokkunum og því eru færri egg eftir í næsta tíðahring. Þannig líða árin og þegar dregur að fimmtugu eru einungis örfá eggbú eftir í eggjastokkum kvenna. Þar sem eggbúin sjá um hormónaframleiðslu eins og ég gat um, liggur beint við að sífellt dregur úr myndun kynhormónanna östrogens og progesteróns og þá fara að koma fram ýmiss einkenni hormónaskorts, sem við almennt köllum einkenni breytingaraldursins. Breytingaraldur er tímabilið á undan og eftir tíðahvörfum.
Venjulega er miðað við 5 ár fyrir og eftir. Almennt er talað um að tíðahvörf verði við 50 ára aldur, og breytingaraldur er því frá 45 til 55 ára aldurs. Á þessu tímabili líkur nær alveg myndun kynhormóna hjá konunni og þar sem hlutverk þeirra er að stórum hluta til að viðhalda og stjórna vexti vefja og líffærastarfsemi konunnar, þá tekur við tímabil hægfara rýrnunar þessara líffæra þegar hormónum sleppir. Þá bíður þessara kvenna um og yfir 20 ára æviskeið án sinna upprunalegu kynhormóna. Á þessu tímabili, breytingaraldrinum, kenna konur ýmissa einkenna. Til margra ára hafa þekktustu einkennin verið ýmiss konar blæðingatruflanir og vandamál þeim tengd. Önnur þekkt einkenni eru hita- og svitakóf og svitasteypur, svitaköst sem oft koma að nóttu til. Þessum einkennum geta konur ekki leynt. Um svipað leyti finna sumar konur fyrir andlegum breytingum, skapsveiflum; kvíða, þreytu, þunglyndi, gleymsku höfuðverkjaköstum, hjartsláttarköstum, svefntruflunum auk óþæginda frá liðum, vöðvum, húð, þvag- og kynfærum. Sumar kvarta um minnkaða kynlöngun, skeiðarþurrk, útferðir og óþægindi við samlíf.
Kannanir sýna að allt að 80% kvenna líða vegna einkenna tengdum breytingaraldri og fjórðungur þeirra hafa þessi einkenni lengur en 2 ár. Oft er spurt hvort allar konur fari á breytingaraldur. Svarið er að allar konur hætta að hafa á klæðum en það eru ekki allar sem finna óþægindi tengd því að hætta með blæðingar. Hjá öllum konum verður hins vegar hægfara rýrnun á líffærum svo sem brjóstum og kynfærum, þ.e. legi, leggöngum og eggjastokkum. Þá rýrna vöðvar og bandvefir þeir sem halda uppi og styðja þessi líffæri sem og þvagblöðru og endaþarm. Þetta getur því er lengra líður komið fram sem tíðari þvaglát, endurteknar þvagfæra- og leggangasýkingar og að lokum sem sig á þessum líffærum, þ.e. blöðru- og legsig svo eitthvað sé nefnt. Áhrif hormónaskorts á þessa vefi geta orðið þau að konum getur reynst erfitt að halda þvagi. Sömuleiðis geta komið upp ýmiss konar hægðavandamál. Einnig geta skapast örðugleikar í kynlífi eins og ég gat um að framan, þar sem slímhimnan í leggöngum þynnist og þornar og leggöngin missa sveigjanleika sinn vegna hormónaskorts og konan verður næmari fyrir smásýkingum. Þetta hefur lengi verið þekkt og konur leitað ráða til bóta hjá læknum, sjúkraþjálfurum og öðru heilbrigðisstarfsfólki eða sóst eftir aðstoð næringarráðgjafa og náttúrulækna eða í leit að leiðum til að draga úr og leysa þennan vanda. Síðustu árin hafa læknar gert sér grein fyrir því að þessi vandamál tengd breytingaraldri eru einungis brot af miklu víðtækari afleiðingum sem skortur á kynhormónum getur valdið konum eftir tíðahvörf. Þekkt er að bein rýma eftir tíðahvörf. Bein eru ekki eins og stál, óbreytanleg frá fyrstu gerð. Þau eru í sífelldri endurmótun. Þannig helst jöfn og þétt beinuppbygging í hendur við beineyðingu.
Beinið aðlagast því álagi sem á það er lagt og leitast við að halda sem mestum styrk en jafnframt sem minnstri þyngd. Með hærri aldri, minnkandi hreyfingu og meiri kyrrsetu, dregur úr álagi á beinin og þar með minnkar krafan um styrk. Þessi umbreyting verður mun hraðari eftir 50 ára aldur þegar hormónaframleiðsla hættir. Þá eykst beinþynning mjög venjulega á kostnað beinuppbyggingar. Heilbrigðisyfirvöld um allan heim hafa gert úttekt á þessu og komist að því að konur sem beinbrotna á efri árum, komast ekki alltaf til sömu heilsu og þær höfðu fyrir beinbrot, og að brotin geta leitt þær til langvarandi sjúkrahúsvistar, rúmlegu og jafnvel dauða. Hér var iðulega um að ræða konur sem að öðru leyti voru líkamlega og vel á sig komnar. Það er því mikið áfall fyrir þær sjálfar og þjóðfélagið að þeim sé kippt svo skyndilega út úr daglegu lífi. Algengustu brotin eru úlnliðsbrot, en algeng og alvarlegustu brotin eru hrygg- og mjaðmarbrot. Þegar farið var að skoða konur almennt með tilliti til þessara þátta, kom í ljós að líkamshæð kvenna fór lækkandi með aldri, mun hraðar en meðal karla og við nánari skoðun fannst að veruleg beinrýrnun hafði átt sér stað hjá velflestum.
Leitað var skýringa og þær nærtækustu voru að þessar konur höfðu flestar verulega dregið úr líkamlegri áreynslu og hreyfingu, og að auki töldu menn að fæðusamsetning þeirra hefði versnað að innihaldi með tilliti til vendandi þátta gegn beinrýrnun. Þetta varð til þess að mikil bylting varð í viðhorfi til lífsvenja, og hófst mikil hvatning til kvenna að fara að stunda göngur, leikfimi og aðrar íþróttir. Fljótlega eftir þetta fundust tengsl beinþynningar við aðra þætti, svo sem kaffidrykkju, kalksnautt fæði og loks hinar alvarlegu afleiðingar reykinga á beinþynningu. Einnig er vitað að magrar konur fá frekar beinþynningu en feitar. Svo mætti lengi telja. Konur voru því hvattar samkvæmt þessu, til að auka töku á vítamíni, lýsi og kalki jafnhliða því að byggja upp og viðhalda líkamsþreki.
En þrátt fyrir þessi ráð fékkst ekki sú sláandi minnkun á beinrýrnun sem vonast var eftir. Þá varð ljóst, eftir margar rannsóknir vísindamanna, að kvenkynshormónið östrogen hefði lykilhlutverki að gegna við að hindra eyðingu beina og tryggja viðhald þeirra og uppbyggingu. Þegar saman fór östrogengjöf, hollt fæði, með vítamínum og lýsi ásamt aukinni hreyfingu, og reykingar lagðar á hilluna og dregið úr kaffineyslu, urðu snögg umskipti til hins betra hjá konum hvað beinþynningu og brot varðar. Hjá konum sem hafa mjög sterka ættarsögu um beinþynningu eða beineyðingu vegna lyfja sem þær þurfa að taka, dugir þetta jafnvel ekki til. Einnig eru til konur sem af ýmsum ástæð um mega ekki taka inn hormón, t.d. vegna sjúkdóma sem þær eru haldnar. Þess vegna hafa farið fram ýtarlegar rannsóknir á nýtingu kalkhormóns og vaxtarhormóns til uppbyggingar og viðhalds beinvefs og hyllir senn í að á markað komi lyf af þessum flokki til hjálpar ofannefndum konum.
(Ath. greinin er skrifuð árið 1994 áður en efasemdir um hormóna kom í ljós)
Annað atriðið sem mönnum var ekki alveg ljóst fyrir nokkrum árum, voru tengsl kvenhormóna við hjartasjúkdóma. Ljóst var að kransæðasjúkdómar voru nánast óþekkir hjá konum undir 50 ára aldri. Einnig var það alþekkt að eftir fimmtugt jókst mjög hætta kvenna á hjartasjúkdómum, og allverulega eftir 60 ára aldur. Því kom sú tilgáta að ef til vill vernduðu kvenhormónin konur fyrir hjartasjúkdómum. Nú hefur þetta skýrst og þykir sannað að það er östrogenið sem verndar konur gegn hjartasjúkdómum. Bæði getur östrogen valdið víkkun á æðum og um leið veitt vörn gegn æðakölkun. Þessi áhrif eru sennilega að hluta til vegna hinna hagstæðu áhrifa sem östrogenið hefur á blóðfitu. Blóðfita breytist hjá konu sem sett er á östrogen meðferð, þannig að hagstæð blóðfita hækkar, en óhagstæð blóðfita lækkar. Þannig fást verndandi áhrif gegn æðakölkun. Í dag þykir sannað að ná megi fram allt að 50% lækkun á tíðni hjartasjúkdóma hjá konum eftir fimmtugt með östrogen meðferð. Ef að auki er bætt við blóðfitulækkandi lyfjum verða áhrifin enn sterkari.
Áðan taldi ég upp algengustu kvörtunaratriði og óþægindi kvenna á breytingaraldri, þ.e. frá 45 – 54 ára aldurs. Við sáum að þarna fór saman andleg og líkamleg óþægindi. Seinustu árin hafa menn gert sér grein fyrir því að þetta er ekki einkennandi fyrir konur. Karlmenn fá mjög svipuð óþægindi, bara nokkru seinna en konur. Skýringar þessa liggja ljósar fyrir, en verða ekki raktar hér þar sem aðrir fjalla um það. Hins vegar gat ég þess áðan að áður en einkenni þau, sem er að finna í áðurnefndri upptalningu, koma fram hafa þau átt sér nokkuð langan aðdraganda í líkama konunnar. Því má ætla að þegar kona leitar læknis vegna áðurnefndra einkenna, sé hún ef til vill þegar of seint á ferðinni og að það hefði verið æskilegra að meðferðin hefði hafist miklu fyrr. Þannig sé orðið nokkuð seint að grípa inn í með hormónameðferð þegar kona er komin með kransæða- eða hjartasjúkdóm, eða þá beinbrot. í dag er því mikið talað um fyrirbyggjandi aðgerðir, byrgja brunninn. Þannig er hægt að mæla beinþéttni og meta ástand hjarta og æðakerfis ef nauðsyn er talin að meta áhættu með tilliti til fyrirbyggjandi aðgerða. Þetta þýðir að annars vegar er uppi umræða um meðhöndlun klárra einkenna tengdum breytingaraldri, en hins vegar er rætt um fyrirbyggjandi aðgerðir gegn þeim afleiðingum sem langvarandi hormónaskortur kann að hafi í för með sér fyrir konuna.
Það er því stundum erfið ákvörðun bæði fyrir konur almennt, og ekki síður fyrir okkur lækna að ákveða hvenær og hvort hefja skuli hormónameðferð. Hvenær eigum við að hefja lyfjagjöf til kvenna sem ekki hafa neinar kvartanir fram að færa. Konur þær sem hafa einkenni eins og hita, svita og svo framvegis, fá meðferð við þeim einkennum. Þessar konur fá þannig hin verndandi áhrif hormónanna sem við höfum nú talað um, svo að segja með í kaupbæti. En einkennalausu konurnar leita ekki læknis með kvartanir, og því næst ekki til þeirra nema með aukinni fræðslu og viðræðum milli kvenna og fagaðila á jafnréttisgrundvelli. Þessu verður að gefa meiri gaum en gert er í dag, því þó þessar konur upplifi ekki nein óæskileg áhrif breytingaraldurs, þá geta þær samt orðið fyrir alvarlegri beinþynningu og fengið hjartasjúkdóma sem hormónagjöf gæti hugsanlega verndað þær gegn.
Á þá að ráðleggja konum að taka hormón?
Þetta er erfið spurning og vandsvarað. Þar verður að hafa tvennt í huga. Fyrst, að um og yfir 20% kvenna fá aldrei nein óþægindi eða einkenni breytingaraldurs. Hitt, að hormónameðferð getur valdið konum talsverðum aukaverkunum. Þegar fyrst var hafin hormónameðferð kvenna var læknum þetta ekki ljóst. Þeir ráku sig því illilega á það að ef þeir gáfu konum einhliða östrogen í langan tíma, fékk stór hluti þeirra krabbamein í legið. Varð læknum þá ljóst að nauðsynlegt væri að líkja eftir hormónastarfseminni eins og hún er í líkama konunnar á frjósemisskeiði, það er að gefa konum blöndu östrogens og progesteróns, þannig að þær hefðu áfram blæðingar reglubundið. Þetta hefur verið stefnan og gengið vel. Þó eru margar konur sem ekki vilja hafa á klæðum eftir 50 ára aldur. Því hafa komið fram lyfjaform, rétt samsett blanda östrogens og progesteróns, sem þannig eru útbúin að ekki blæðir. Það er mjög mikilvægt að konan og viðkomandi læknir ræði ítarlega saman um málið, og fullur skilningur ríki um verkanir og mögulegar aukaverkanir.
Aðeins þannig er tryggt öryggi við meðferð konunnar og að hún taki lyfin á réttan hátt. Kvenhormón eru til í mörgu formi, svo sem töflur, krem fyrir húð og leggöng, stílar, hringir fyrir leggöng, hormónaplástrar, stungulyf, forðagjafir undir húð og svo framvegis. Það fer eftir ástandi konu og fyrri sjúkdómum sem og óskum hennar sjálfrar, hvaða lyf verður fyrir valinu. Minna þarf af hormónalyfjum sem gefin eru í plástrum gegnum húð eða með stungum undir húð þar sem þau berast þá fyrst með blóðrás til viðkomandi líffæra áður en þau berast til lifrarinnar sem brýtur þau niður. Á hinn bóginn þurfa lyf sem gefin eru í inntöku um munn, fyrst að fara um lifur og síðan þaðan og út til líffæra þeirra sem þau eiga að virka á. Því er hægt að gefa minni skammta af fyrrnefndu lyfjaformunum en þeim síðarnefndu. Vegna þessa er mögulegt að þær konur sem fá aukaverkanir tengdar töflum fái þær síður með lyfjum eða undir húð. Þá er mjög brýnt að konur breyti ekki sjálfar um hormónalyf þó einhver vinkona sé á „miklu betra hormóni“, án þess að ráðfæra sig fyrst við lækni sinn. Það kunna að vera ákveðnar mikilvægar ástæður fyrir vali hans á lyfi og lyfjaformi, sem konunni eru ekki ljósar og því ekki rétt að skipta um hormónalyf nema eftir samráð við lækni.
Áður en læknir skrifar upp á hormónalyf fyrir konu þarf hann að fara vel yfir heilsufarssögu hennar til þess að leita þátta sem mælt geti gegn töku hormóna, og síðan þarf að fylgja konunni eftir með reglubundinni skoðun af læknum sem og með hefðbundnu krabbameinseftirliti. Komið hefur í ljós að íslenskar konur nota almennt hormónalyf í mjög stuttan tíma, örfáa mánuði eða ár. Ætla má að þetta sé vegna þess að þær noti þau nær eingöngu til þess að lækna einkenni, en ekki sem fyrirbyggjandi meðferð. Að auki kann að vera að aðilum hafi ekki verið nógu ljós verkun og aukaverkanir hormónanna. Þegar slíkt hefur komið upp, hefur aðilum því þótt öruggara að hætta gjöf/töku hormónalyfs. Þess vegna legg ég áherslu á mikilvægi góðrar fræðslu við upphaf slíkrar með ferðar. Þar þarf að ræða um kosti og ókosti hormónameðferðar sem og áhættur. Hjá konunum gætir einnig oft bráðlætis, þ.e. þær ætlast til of skjóts árangurs og of fullkomins bata á einkennum og hætta meðferð áður en árangri er náð eða við óverulegar aukaverkanir. Að lokum vil ég ræða hvaða valkostir eru í boði aðrir en hormónagjöf, fyrir þær konur sem eru annað hvort á móti slíku í eðli sínu, en vilja samt halda góðri heilsu, eða sem ekki mega taka hormón vegna hættu af öðrum sjúkdómum sem þær hafa. Af slíkum sjúkdómum má nefna tvo.
Til skamms tíma höfum við algjörlega hafnað því að gefa konum hormón sem fengið hafa blóðtappa. Ef til vill gæti þó orðið breyting hér á. Þó verður að fara varleg í að skrifa út hormón til kvenna sem hafa fengið blóðtappa eða slæmar æðabólgur, nema í ströngu samráði við alla þá lækna sem með hana hafa að gera og einungis sé það nauðsynlegt vegna alvarlegra einkenna hormónaskorts. Einnig hefur verið tekinn vari við því að gefa konum með sögu um brjóstakrabbamein hormón. Þar hillir þó einnig undir að farið verði að slaka á, einkum ef komið er langt frá lækningu og einnig í undantekningar-tilfellum ef læknir sá sem hefur með eftirlit vegna æxlisins að gera, telur það nauðsynlegt. Valkostir þessara kvenna eru ýmiss önnur lyf, svo sem bjúgleysandi lyf, bólgu- og verkjalyf, geðlyf, og önnur sem eytt geta eða bætt ákveðin einkenni sem tengjast breytingaraldri, en einnig ýmiss náttúrulyf og jurtir svo sem Maríustakkur, Kvöldvorrósarolía, Melbrosía, Gingseng og fjöldi annarra náttúrulækningarlyfja. En þar sem aðrir koma hér á eftir og fræða um þessar leiðir, læt ég hér við sitja. Hversu lengi á að taka hormónalyf ? Það er engin algild regla. Taka verður mið af því hverju skal náð með meðferðinni. Þar þarf samráð konu og læknis. Hins vegar er ólíklegt að nokkur árangur í fyrirbyggjandi átt náist með styttri meðferð en fimm árum. Fyrir þær konur sem eru óákveðnar hvort þær eigi að prófa kvenhormóna eða ekki og hvort það henti þeim eða ekki má segja að það geti aldrei skaðað að reyna hormónameðferð í þrjá, fjóra mánuði, meðan séð er hvort það þolist og hvort það geri gagn.Tíminn afmarkar mér efnistök hér í dag. Ég þakka svo fundarmönnum áheyrnina.
Flokkar:Greinar og viðtöl