Rætt við Jósep Blöndal lækni árið 1998
Heilsuhringurinn hafði spurnir af því að á Sjúkrahúsi Stykkishólms starfaði læknir að nafni Jósep Blöndal, sem hjálpaði oft bakveikum með undraverðum hætti, jafnvel svo að margir brjósklossjúklingar slyppu við uppskurði. Blaðamaður leit inn til Jóseps og innti hann eftir sannleiksgildi þessa orðróms. Hann kvaðst ekki vera einn að verki því að hann hefði gott aðstoðarfólk og þau hefðu í sameiningu byggt upp meðferð sem reyndist oft vel Jósep réðst til Sjúkrahúss Stykkishólms árið 1990 sem sérfræðingur í skurðlækningumÁður hafði hann verið læknir á sunnanverðum Vestfjörðum í sex ár. Einnig hefur hann frá árinu 1986 verið með annan fótinn í Bretlandi og stundað nám í greiningum og meðferð á sjúkdómum og áverkum í hinum mjúku hlutum hreyfikerfisins. Hann kenndi svo í Lundúnum 1991 – 1992, en hefur frá árinu 1992 haldið námskeið fyrir sjúkraþjálfara og lækna í fræðigreininni „orthopaedisk medicin“ hér heima með aðstoð breskra „kollega“. Viðtalið fer hér á eftir og Jósep fær orðið
.
Rétt greining er mikilvæg
Upphaf þessa starfs má rekja til þess að ég starfaði vestur á fjörðum sem heimilislæknir, auk þess að vera sérfræðingur við sjúkrahús og fann þá á áþreifanlegan hátt vanþekkingu mína í flestu, sem tengdist hreyfikerfinu, langmest þó í sambandi við bak- og hálsóþægindi. Ég hafði í mínu „kliniska“ námi í Danmörku og Svíþjóð alist upp meðal bæklunarskurðlækna, sem lögðu megináherzlu á þá kvilla og áverka, sem þörfnuðust skurðaðgerða, en sýndu megninu af því sem rekur á fjörur heimilislæknis í þessum efnum, lítinn sem engan áhuga.
En ég hafði lesið bók eftir Bretann James H. Cyriax, sem er faðir þeirrar fræðigreinar sem er kölluð „Orthopaedic Medicine“. Ég reyndi að setja mig í samband við hann, en Cyriax var þá nýlátinn, svo að ekkja hans, Patsy, kom mér til hjálpar og aðstoðaði mig við að komast að á sjúkrahúsi í London þar sem ég gat kynnt mér aðferðir hans og farið í gegnum allt hans kennslukerfi.
Að lokum kenndi ég þar þessi fræði um tíma og var ytra nokkrum sinnum á ári í 6-7 ár. Ég nam við sjúkrahúsin St. Thomas’, St. Andrew’s og Cromwell’s, en var auk þess á stofu og fylgdist með hjá sérfræðingi í Harley Street, Michael Wright, sem var samstarfsmaður Cyriax í 9 ár. Einnig var ég talsvert með dr. H. V. Crock, sem er heimsþekktur ástralskur hryggskurðlæknir á Cromwell- sjúkrahúsinu í London. Dr. Henry Sanford, FRCP, sem einnig starfar sem læknir á Cromwell, hefur verið samstarfsmaður minn og leiðbeinandi síðastliðin 7 ár og sama gildir um Nigel Hanchard, MSC, FRCSP, sem er lektor í sjúkraþjálfun við háskóla í Aberdeen. Tveir þeir síðastnefndu hafa kennt með mér á námskeiðunum hér vestra undanfarin 5-6 ár. Auk þess höfum við bætt við öðrum kennurum frá Bretlandi, þegar fjöldi þátttakenda hefur verið mikill.
Aðferðir Cyriax
Hér á SFS notum við skoðunar- og greiningaraðferðir Cyriax, en hann er kannski þekktastur fyrir greiningarkerfi sitt á hinum mjúku hlutum hreyfikerfisins. Á íslensku oft nefnt „stoðkerfi“. Þessar greiningaraðferðir hafa staðist tímans tönn, lítt eða ekkert breyttar og eru notaðar út um allan heim, enda byggðar á áratuga læknisfræðilegri reynslu og afburðaþekkingu á líffærafræði, lífeðlisfræði, hreyfifræði og aflfræði mannslíkamans. Auk þess sem Cyriax virðist hafa haft hæfileika til rökrænnar og vísindalegrar hugsunar langt yfir meðallagi.
Meðferðaraðferðir Cyriax byggjast einkum á hnikmeðferð (manipulation, hnykkingum), togmeðferð, ýmiss konar sprautumeðferð og sértækum nuddaðferðum, en hann lagði einnig gífurlega áherslu á forvarnarþáttinn, þótt hann í sjálfu sér þróaði engar sérstakar aðferðir á því sviði. Hann kenndi sjálfur aðeins eina æfingu, sem kennd er við nýsjálenska sjúkraþjálfarann R. Mc-Kenzie, sem var einn nemenda hans, en lagði mikla áherslu á að fólk hreyfði sig mikið og héldi sér í almennri æfingu, enda sýna rannsóknir seinni ára að fólk sem er vel á sig komið líkamlega, án þess að stunda sérhæfðar íþróttir, fær síður í bakið. Hann varaði fólk við öllu álagi á hrygg, sem felur í sér bogur, bogurlyftur, snúningshreyfingar og lengri setur.
Vissar veilur í sköpuninni
Ef við tölum um hrygginn út frá þróunarsögunni, má segja að hann sé mjög ungur í uppréttri stellingu e.t.v. aðeins liðlega 5 milljón ára. Í upphafi gengum „við“ á fjórum fótum og með vissum rökum má segja, að hryggurinn sé illa hannaður fyrir lóðrétta stöðu. Þegar forfaðir mannsins rétti úr sér og fór að ganga á tveim fótum, breyttist álagið á bakið úr hornréttu álagi í álag eftir lengdarás ásamt snúnings- og bogurálagi með vogarstangarafli. Við þá þróun mynduðust sveigjur á hrygginn til að vega á móti þessu breytta álagi.
Lifnaðarhættir nútímans gera það hins vegar að verkum að við vinnum sitjandi, hvílum okkur sitjandi, ferðumst sitjandi, sitjum í frístundum o.s.frv. Einnig bogrum við, snúum upp á hrygginn og notum hann til að lyfta með. Þá erum við að beita hrygginn álagi sem hann var upphaflega ekki skapaður fyrir. Í öðru lagi erum við að ræna líkamann ákveðnum varnaraðferðum, m.a. vegna þess að vöðvar sem eru aftanvert á ganglimum styttast við hinar miklu setur, sem aftur veldur því að við getum ekki beygt okkur eins og við þurfum, líkt og við sjáum frumstæðar þjóðir gera. Mjaðmaliðir okkar beygjast ekki eins og þeir gætu gert.
Ef t.d. fertugur maður getur aðeins beygt sig um 30 – 40 gráður í mjöðmum þá þarf hann að grípa til bakbeygju til að ná niður í gólf eða jörð. Eða beygja sig eins og börn gera, þ.e.í mjöðmum, hnjám og ökklum. Það eru því litlar sem engar líkur á að hann nái líkamsstellingu eins og sjá má t.d. hjá Núbíufólkinu í Súdan eða Masaimönnum í Kenya, þar sem fólk stendur í meira en vinkilbeygju við vinnu sína á akrinum, en beygir aðeins mjaðmirnar. Bogurstelling er það sem er hættulegast fyrir hrygginn, og ef við bætast lyftuátök og snúningshreyfingar, er verið að beita hann álagi sem hann þolir ekki til lengdar.
Í þriðja lagi leiðir setuáráttan til þess að almenn hreyfing okkar minnkar. Áður gekk fólk mikið og hreyfði sig við vinnu og einnig í frístundum, en með breyttri vinnutilhögun og breyttum lifnaðarháttum hefur dregið mikið úr almennri, daglegri hreyfingu. Trimm einu sinni á dag, líkamsrækt o.þ.h. getur ekki komið í stað þeirrar hreyfingar, sem fólk fékk við að ganga nokkra kílómetra á dag til og frá og í vinnu, þótt líklega sé ekki nema gott eitt um slíka hreyfiiðkun að segja. Í fjórða lagi má leiða sterk rök að því, að vöðvakerfi þau, sem tengjast hryggsúlunni og sennilega bera talsverða ábyrgð á stöðugleika hennar, hljóti ekki þá eðlilegu viðhaldsþjálfun, sem náttúran hefur ætlað þeim og hryggurinn sé því verr undir það búin að mæta álagi.
Veikasti hlekkur hryggjarins
Ef við rekjum þróunarsöguna aftur á bak og lítum til dýranna, þá getum við spurt hvaða álagi dýrin beiti hrygg sinn ekki. Þau sitja ekki, beygja ekki hrygginn, snúa ekki upp á hann og nota hann ekki til að lyfta með. Ef við svo fáum í lið með okkur þá sem kalla má líkamsverkfræðinga, sem hafa reiknað út burðarþol, slit og álag hryggsúlunnar, þá hafa þeir komist að þeirri niðurstöðu að liðþófinn sé veikasti hlekkur hryggjarins, hann er ekki byggður fyrir það álag, sem okkar menningarsamfélag ætlar honum að þola.
Cyriax setti fram þá kenningu þegar árið 1945, að yfir 90% af öllum bakverkjum mætti rekja til liðþófaröskunar og/eða liðþófaskemmda. Síðustu 15-20 ár hafa flestir vísindamenn hallast að því að hann hafi haft rétt fyrir sér. Spurningin er; höfum við alltaf verið svona bakveik? Við þykjumst nokkuð viss um að svo sé ekki, heldur sé þetta tengt lifnaðarháttum nútímans. Rannsóknir sýna að í hinum vestræna heimi fá um 80 til 85% fólks í bakið og hátt í 40% eiga við bakvandamál að stríða, meira eða minna „kronisk“.
Einnig er vitað, að tíðni bakverkja hefur stöðugt aukist frá því seinni heimstyrjöld lauk og margfaldast líkt og sprenging á undanförnum tíu árum. Við veltum fyrir okkur hvort þetta hafi alltaf verið svona eða hvort skýringin sé e.t.v. að skráning þessara vandamála hefur lagast. Flest bendir hins vegar til þess að um raunaukningu sé að ræða.
Það má verjast verkjum með ýmsum leiðum
Við á SFS erum sífellt að tína til okkar þær aðferðir sem eru í þróun úti í heimi og beitum þeim sem vitað er að virka best gegn bak- og hálsvandamálum. Þannig getum við boðið íhaldssama meðferð gegn brjósklosi, bakverkjum, verkjum í hálsi og mjöðmum o.s.frv. og reynt að ráðast að vandamálinu frá mörgum hliðum og með flestum eða öllum þeim aðferðum sem best hafa virkað úti í heimi. Fólk hefur e.t.v. ekki átt kost á slíku fyrr hérlendis á einum og sama stað.
Meðferð vegna brjóskloss hjá okkur tekur u.þ.b. tvær vikur, þ.e. tvisvar sinnum fimm daga og byggist á greiningu, æfingum, fræðslu, breytingu vinnustellinga o.s.frv.. Einnig er notuð sprautumeðferð ef þörf krefur, þá er sprautað staðdeyfilyfi og í sumum tilfellum einnig svokölluðum stera inn í mænugöngin, þannig að taugastofnar og aðrir ertir vefir baðast í bólgueyðandi lyfi. Við sprautum einnig í svokallaða bogaliði og í liðbönd.
Með slíkri sprautumeðferð má stundum rjúfa vítahring verkja til frambúðar og hefur slík aðferð oft gefist vel í byrjun meðferðar. Sprautur eru reyndar lítt notaðar einar og sér, vegna þess að forvarnaþátturinn má aldrei verða útundan, en einnig hefur það sýnt sig að sprautur virka best þegar þær eru notaðar samhliða öðrum aðferðum. Á byrjunarárum mínum meðan ég hafði enga sjúkraþjálfara gaf ég flestum, sem komu í bakmeðferð slíka sprautumeðferð.
En með tilkomu sjúkraþjálfunar hefur þeim hríðfækkað sem þurfa á henni að halda. Bakverkir og rótarverkir eru flókin fyrirbæri og líklega stuðla ýmsir vefir að verkjunum, að maður tali nú ekki um sálarástand og almennt líkamsástand sjúklingsins. Mér þykir oft einfaldast að sjá fyrir mér bakverkjavandamál líkt og baðkar, sem í rennur úr mörgum krönum og vatnið ýmist kalt eða heitt. Á meðan allir kranarnir skila frá sér hæfilegu vatnsmagni með hæfilegu hitastigi, finnur sjúklingurinn engin óþægindi og yfirfallið hefur undan.
Síðan geta einn eða fleiri kranar gefið frá sér meira vatn en yfirfallið ræður við og þá rennur út úr. Við meðhöndlunina er því óvitlaust að beina meðferðinni að fleiri krönum en einum þetta er „baðkarskenningin“ eða „fötukenningin“. Það hefur sýnt sig að um leið og hægt er að draga úr hinum stöðugu verkjum, þannig að þeir hætti að verða stöðugir, er góður möguleiki á bata. Þá verða vatnaskil sem byggjast mikið á breyttri afstöðu sjúklingsins sjálfs. Upphaflega ætluðum við þessa bakmeðferð eingöngu fyrir sjúklinga með brjósklos. En þegar við fórum að sýna þessu afmarkaða vandamáli áhuga, fengum við send alls kyns bak tilfelli sem aðrir höfðu gefist upp við. Og svo virðist sem þessi meðferð geti komið flestum baksjúklingum að notum, jafnvel þeim sem eiga við „kroniskt“ vandamál að stríða.
Álíka áhrifamikil og skurðaðgerð
Við styðjumst við ýmsar aðferðir og kenningar, sem fram hafa komið á undanförnum 15- 20 árum, en hornsteinarnir eru tveir: annars vegar hugmyndir og grundvallaraðferðir J. H. Cyriax og samstarfsmanna hans, hins vegar aðferðir sem nefndar hafa verið á ensku „Dynamic Muscular Stabilization“ og voru þróaðar í Kaliforníu snemma á níunda áratugnum. Að öðru leyti reynum við að læra og þjálfa okkur í þeim aðferðum, sem virðast virka best í heiminum og samrýmast því „módeli“ sem við höfum sett upp til skýringa á hinum ýmsu verkjaafbrigðum í baki og hálsi. Við njótum þar góðs af samböndum úti í heimi, einkum þó við sjúkraþjálfara, en líklega á hlutur sjúkraþjálfara í meðferð bakvandamála eftir að aukast stöðugt.
Til þess að það geti orðið, þarf hins vegar að fleygja alls kyns meðferðaraðferðum, sem við vitum að virka ekki og reyna að vinsa úr kraðakinu það sem stutt er vísindalegum rannsóknum og þær aðferðir, sem rökræn hugsun liggur á bak við. Þegar við byrjuðum með okkar „prógramm“, voru til nokkrar rannsóknir, sem bentu eindregið til þess að stöðugleikaæfingar, sem tengdar væru fræðslu, sprautumeðferð, aðferðum Alexanderskólans, aðferðum R. McKenzie, nálastungum o.s.frv. væru álíka áhrifamiklar við meðferð brjósklosa og skurðaðgerðir og tækju síst lengri tíma. Við vissum hins vegar lítið um hvers vegna æfingarnar væru gagnlegar.
Flest brjósklos lagast að sjálfu sér
Í dag erum við talsvert fróðari. T.d. benda ýmsar rannsóknir til þess, að við bakverki eða taugarótarverki, jafnvel þótt þeir séu aðeins skammvinnir, verði röskun á hlutföllum ákveðinna trefja í vöðvum, sem þjóna hlutverki tengdu stöðugleika hryggsúlunnar. Þessi röskun veldur þreytuástandi í hryggnum og sjúklingurinn fer gjarnan að ganga með bakið stíft, reynir að forða því frá álagi. Við vitum einnig mun meira um hvaða vöðvar eiga hér í hlut og getum því beitt markvissri þjálfun, ásamt öllu hinu vopnabúrinu, til að snúa þessari þróun við. Einnig vitum við mun meira um náttúrulegan gang hinna ýmsu bakvandamála.
Við vitum t.d. að um og yfir 90% allra brjósklosa lagast af sjálfu sér eða með íhaldssamri meðferð. Einnig bendir flest til þess að kraftminnkun vegna taugarótarþrýstings sé ekki ástæða til skurðaðgerðar. Þá eru menn almennt orðnir sammála um að liðþófinn sé hinn veiki hlekkur í hryggnum og að flest vandræði í baki hefjist með liðþófaskemmdum. Fólk sem einu sinni hefur fengið brjósklos er í umtalsverðri hættu að fá nýtt brjósklos eða önnur bakvandamál. Við leggjum þess vegna mikla áherslu á forvarnar- og fræðsluþáttinn við þá er koma í bakmeðferð og að þeir stundi æfingarnar reglulega eftir að þeir fara héðan. Reyndar erum við þeirrar skoðunar að á þessu sviði sé hægt að stunda afar áhrifamikið forvarnarstarf og einfaldast væri að það hæfist í upphafi skólagöngu og væri verðugt verkefni fyrir íþróttakennara og þjálfara.
Hálsvandamál
Við meðferð á hálsóþægindum notum við aðferðir sem kenndar eru við sjúkraþjálfarann Brian Mulligan, sem skrifað hefur ágæta bók um meðferð hinna ýmsu hálsóþæginda, þ.á.m. óþæginda eftir svokallaða hálshnykksáverka eða „whip-lash“. Einnig hér beitum við æfingaaðferðum Robin McKenzie, sem og sérhæfðri nuddtækni, sem J. H. Cyriax þróaði. Æfingaprógrammi frá San Francisco-hópnum og ýmsu öðru. Sprautumeðferð notum við hins vegar lítið á hálsinn, enda fátt sem bendir til þess að áhrif af henni séu varanleg. Jafnvel þegar henni er beitt í tengslum við ofannefnda „Dynamic Muscular Stabilization“. Það verður að segjast eins og er, að stöðugleikaapparat hálsins er sennilega mun flóknara en mjóbaksins og margir viðkvæmir þættir sem þar spila inn í t.d. sjón og jafnvægisskyn. En árangur af meðferð hálsvandamála fer stöðugt batnandi og við reynum að fylgjast með eftir bestu getu.
Þursabit
Hvort sem þursabit er í mjóhrygg, brjósthrygg eða hálshrygg er langoftast röskun á brjóski þ.e.a.s. fljótandi brjóskkjarni gengur til innan í brjóskinu. Við slíku er lyfjameðferð gagnslaus, sem og nudd, bakstrar, bylgjur og margar aðrar aðferðir, sem enn eru mikið notaðar. Flestum batnar af sjálfu sér innan þriggja vikna eða um 70 til 80% sjúklinga og oft er besta meðferðin við þursabiti að gera hreint ekki neitt. Æfingar sjúkraþjálfarans Robin Mc-Kenzie frá Nýja Sjálandi, en hann var lærisveinn Cyriax á sjötta áratugnum, gera það hins vegar að verkum, að sjúklingurinn getur sjálfur stytt þetta sársaukatímabil til muna. McKenzie leitaði í allmörg ár að góðum æfingum og fann nokkrar einfaldar æfingar sem við kennum hér og gefa oft undraverðan árangur. Hér eiga einnig „klassiskar“ aðferðir eins og hnikkmeðferð (manipulation) og tog (traction) sinn stað og virka prýðilega, ef rétt er greint og meðhöndlað. Meðferðaraðferðir við þursabiti sem ekki gefa einhvern árangur þegar í stað eru ekki þess virði að reyna þær og helst á sjúklingurinn að vera orðinn einkennalítill- eða laus á 2-3 dögum.
Hlutlausa stellingin
Æfingarkerfið settum við saman á árunum 1990 til ‘91 og tókum mið af aðferðum stofnunar í San Francisco, sem þá hafði vakið mikla athygli á alþjóðavettvangi fyrir árangur á sviði íhaldssamrar meðferðar brjósklosa. Árið 1988 gerðu þeir rannsókn sem fól í sér íhaldssama meðferð 64 brjósklos-sjúklinga, sem áttu að fara í skurðaðgerð. Ákveðið var að bíða með skurðaðgerð og þessir sjúklingar síðan meðhöndlaðir eftir svipuðum leiðum og við gerum hér á SFS í dag. Á endanum fóru aðeins 4 sjúklingar í skurðaðgerð og 92% hinna meðhöndluðu voru komnir aftur til vinnu og einkennalausir eða litlir innan þriggja mánaða. Grundvöllurinn í æfingaprógrammi okkar er að finna hlutlausa stellingu hryggjar og mjaðmagrindar. Sársaukaminnsta stellingin eða „hlutlausa stellingin“ byggir á ákveðinni stellingarafstöðu milli mjóbaks og mjaðmagrindar þar sem jafnvægið er best og sársaukinn minnstur þ.e. best „functio“ eins og sagt er á latínu.
Þegar þessi grunnstelling er fundin, þjálfum við sjúklinginn út frá henni. Vel er fylgst með sjúklingnum á meðan á meðferð stendur og staða hans endurmetin á reglulegum fundum sjúkraþjálfara og lækna. Þá er einnig ákveðið hvort þörf sé á sprautum, nálastungum, lyfjameðferð, öðrum æfingaaðferðum, frekari rannsóknum o.s.frv. Greiningarstarfið heldur þannig áfram eftir að meðferð er hafin og endanleg greining er ekki fest á blað fyrr en við útskrift. Hér er samvinnan við sjúkraþjálfarana algjört lykilatriði og reyndar gengur sú fræðigrein sem J. H. Cyriax lagði grunninn að, að miklu leyti út á samvinnu þessara tveggja stétta. Meðferðin er einstaklingsbundin og hópmeðferð notum við næstum aldrei, enda fátt sem bendir til að hópmeðferð beri yfirleitt árangur. Markmiðið er ekki endilega að sjúklingurinn fari héðan út verkjalaus, heldur umfram allt að „functio“ batni og að hann breyti sínum hreyfi- og álagsvenjum.
Oft þýðir þetta breyttan hugsunarhátt og sjúklingar með “kroniska” bakverki lagast oft af verkjunum talsvert löngu eftir að þeir útskrifast. Við leggjum þó mesta áherslu á greiningarþáttinn og auðvitað sendum við fólk til skurðaðgerða endrum og eins, enda er talið að um 2% bakvandamála endi með skurðaðgerð. Við leitumst við að kenna fólki vissar æfingar og aðrar fyrirbyggjandi aðferðir svo að það geti varist því er veldur sársauka, en gert nokkurn veginn það sem það vill engu að síður, óháð hinum ýmsu meðferðaraðilum. Ef það fær samt sem áður verki, á það að geta ráðið við þá að verulegu leyti með einföldum aðferðum, sem ekki krefjast lyfja, læknisheimsóknar eða nærveru sérhæfðs starfsfólks. Þannig er hægt að koma í veg fyrir að fólk verði háð heilbrigðiskerfinu með síendurteknum sjúkrameðferðum og ónauðsynlegum rannsóknum. Við reynum virkilega mikið að gera fólki grein fyrir því að árangurinn er algerlega undir því sjálfu kominn og að í raun og veru erum við aðeins að virkja lækningarmátt sem náttúran hefur gefið okkur öllum, sagði Jósep að lokum.
Í lokin
Þegar þetta viðtal var tekið um miðjan september 1997 biðu um 35 manns eftir bak- og hálsmeðferð. Kvað Jósep biðlistann sífellt vera að lengjast vegna þess að einni sjúkradeild sjúkrahússins hefði verið lokað vegna fjárskorts. Plássleysið kæmi í veg fyrir það að hægt væri að koma til móts við alla þá sem bæðu um hjálp og þyrftu oft nauðsynlega á svona meðferð að halda.
Bakverkur er algengari en kvef
Viðtalið skráði Ingibjörg Sigfúsdóttir árið 1998
Flokkar:Líkaminn